Очистка крови с помощью диализатора

Сосудистый протез — это небольшой кусок специальной трубки, вставляемый между артерией и веной на руке или бедре. Если вены пациента слишком малы или слабы для создания АВ-фистулы, для формирования соединения между артерией и веной может быть использован синтетический трансплантат (из синтетического материала) или естественная вена, например, из икры. Трансплантат помещается под кожу как естественная вена. По сравнению с артериовенозными фистулами (AVF), протез (AVG) обычно имеют больше проблем с тромбообразованием или инфекцией и требуют более ранней замены, однако правильно подобранный протез может прослужить долгие годы. Протез, как и АВ-фистула, располагается под поверхностью кожи.

Катетер может быть использован, если по каким-либо причинам создание фистулы невозможно или если к началу диализа AV-фистула не готова. Центральный венозный катетер — это пластиковая трубка, которую врач вводит в центральную вену на шее или груди. Временные катетеры удерживаются на месте с помощью швов. Постоянные катетеры, предназначенные для длительного использования, могут удерживаться специальной манжетой под кожей и несколькими швами. Трубка выступает из кожи примерно на шесть сантиметров, и на место ее вхождения в кожу накладывается повязка. Повязку следует держать в чистоте и сухости, а при купании и мытье волос необходимо соблюдать особую осторожность. Трубка легко закрывается одеждой.

Катетеры могут засоряться, инфицироваться или вызывать сужение вен, в которые они помещены. При правильном уходе катетер может стать полезным «мостиком» на время заживления фистулы или протеза или позволить проводить диализ, когда другие виды сосудистого доступа недоступны. 

Поскольку катетеры подвержены инфекциям, настоятельно рекомендуется соблюдать следующие принципы:
— очень важно всегда содержать катетер в чистоте и сухости;
— следите за признаками инфекции (покраснение, отек, боль, учащенный пульс или повышение температуры);
— при появлении любого из этих признаков немедленно обратитесь к врачу диализного центра;
— ни в коем случае не используйте ножницы или другие острые предметы рядом с катетером или вокруг него.

Пациенты с конечной стадией болезни почек страдают от токсического воздействия отработанных веществ, образующихся в результате собственного метаболизма. Здоровые почки служат очистительной фабрикой организма, и эта функция пропадает, когда поврежденные почки уже не могут адекватно очищать кровь. В ходе гемодиализной терапии кровь удаляется из организма, проходит детоксикацию и затем возвращается в организм. Именно поэтому диализ часто называют «экстракорпоральным лечением», ведь очистительная функция почек теперь передана аппарату, находящемуся вне организма. При современных возможностях медицины существует множество способов проведения экстракорпоральной детоксикации. Какой способ и режим лечения наиболее подходит именно Вам, подскажет Ваш лечащий врач.

Как мы уже видели, диализатор состоит из двух основных частей: одной — для крови, другой — для диализата. Обе эти части отделены друг от друга мембраной диализатора. Кровь и диализат никогда не смешиваются и всегда находятся отдельно. Клетки крови, белки и другие важные вещества остаются в крови, поскольку слишком велики, чтобы пройти через мембрану. Более мелкие отходы, такие как мочевина, натрий и калий, а также избыток жидкости проходят через мембрану и удаляются. Изменения в диализной жидкости могут быть сделаны в соответствии с вашими конкретными потребностями и определяются врачом.

В основном удаляются отработанные продукты метаболизма. Поскольку питание каждого человека разное, то и количество конечных продуктов обмена веществ, подлежащих удалению, у каждого человека отличается. Здоровые почки также регулируют состав таких специальных компонентов, как электролиты, вода, минералы, микроэлементы и т.д. Поэтому необходимо, чтобы диализный аппарат помимо удаления токсинов брал на себя и эти регулирующие задачи. Это играет определенную роль, например, при нарушении кислотно-основного состояния организма, что очень часто встречается у диализных пациентов.

Эффективность диализа зависит от возможности получить от вас кровь и пропустить ее через диализатор. Для этого используется имеющийся у вас сосудистый доступ. Доступ пунктируется специальной иглой, к ней подсоединяется кровеносная трубка, и насос диализатора перекачивает кровь из вашего тела через диализатор обратно к вам. Вы заметите, что кровь движется по непрерывному кругу: от вас к диализатору, а затем обратно. Это означает, что в каждый момент времени вне организма находится лишь небольшое количество крови (около 100–150 мл).

Аппарат гемодиализа похож на компьютер с насосом и  выполняет целый ряд различных функций, призванных сделать ваше лечение максимально эффективным и безопасным. Он перекачивает кровь от вас к диализатору и следит:
— за кровотоком;
— за кровяным давлением;
— за количеством удаленной жидкости;
— за многими другими жизненно важными показателями и информацией, которые помогают медперсоналу и врачам обеспечить наилучшее лечение.

Он также отвечает за смешивание концентрата диализата и чистой воды. Это помогает выводить токсины через мембрану диализатора.

После подключения и начала процедуры диализа вы можете делать все, что хотите, если помните, что вы ограничены диализным креслом. Во время лечения вы можете делать многое:
— общаться с другими пациентами;
— читать книгу;
— слушать музыку или аудиокнигу;
— играть в портативные видеоигры;
— разгадывать кроссворды;
— писать письма;
— вздремнуть;
— упражнения (в некоторых центрах есть специальные тренажеры для диализных пациентов).

Медсестра также будет проверять ваше кровяное давление и пульс не реже одного раза в час и записывать настройки аппарата, чтобы убедиться, что лечение проходит правильно. Кроме того, у вас будет время задать вопросы о диализе.

Одной из функций диализного аппарата является мониторинг лечения, призванный обеспечить безопасность пациента во время процедуры диализа. На протяжении всего диализа аппарат измеряет давление в кровеносных трубках и диализаторе. Диализный аппарат также измеряет кровоток, температуру и правильность смешивания диализата. В начале лечения ваша медсестра установит предельные значения всех этих давлений. Если аппарат измеряет давление вне этих пределов, он подает сигнал тревоги, сообщая медсестре о проблеме. При некоторых сигналах тревоги аппарат также остановит работу насоса для перекачки крови или диализата, чтобы обеспечить безопасность пациента до устранения проблемы. Затем, когда приходит время отправляться домой, аппарат также подает сигнал.

Судороги обычно возникают в ногах и могут доставлять дискомфорт. Существует несколько причин возникновения судорог, которые отличаются у разных пациентов. Наиболее распространенная причина связана с удалением большого количества жидкости во время диализа. Обязательно сообщите об этом персоналу, как только почувствуете, что начинаются судороги, чтобы они могли помочь вам и предотвратить ухудшение состояния.

В связи с особенностями лечения во время диализа сохраняется риск инфецирования. Персонал диализного центра обучен методам снижения риска инфицирования, но и Вы должны сыграть свою роль. Когда вы входите и выходите из диализного зала, обязательно мойте руки и отдельно обрабатывайте фистульную руку. Всегда сообщайте медперсоналу перед началом диализа, если вы считаете, что у вас есть какая-либо инфекция или изменение в Вашем самочувствии.

В центре диализа
— Перед началом лечения обязательно сообщите медсестре обо всех проблемах, возникших у вас после последнего сеанса диализа.
— Мойте руки перед тем, как войти в диализный зал, и когда выходите из него.
— Сообщите медсестрам, если вы почувствовали себя плохо во время лечения.
— Если вы хотите принять более активное участие в лечении диализом, обратитесь к медперсоналу.

Дома
— Следуйте полученным рекомендациям по питанию и потреблению жидкости.
— Обязательно принимайте фосфатбиндеры с каждым приемом пищи (если врач назначил их).
— Будьте как можно более активны, физические упражнения помогут вам чувствовать себя сильнее и активнее участвовать в жизни.

Если вам была создана новая АВ-фистула, вас могут попросить выполнять некоторые упражнения, чтобы помочь АВ-фистуле развиваться и созревать. Этот «процесс созревания» занимает около 6-8 недель. Для этого лучше всего подходят небольшие мягкие мячи или эспандеры, разработанные специально для тренировки АВ-фистулы. Вы берете мяч в руку и сжимаете его, совершая качающие движения. Кроме того, каждый день вы учитесь обращать внимание на «жужжание» АВ-фистулы. Жужжание —  это признак кровотока в АВ-фистуле. Вы можете почувствовать его рукой. Некоторые пациенты также используют стетоскоп, чтобы выслушать так называемый шум. Уход за раной и регулярная смена повязок —  это главное и основное в уходе за АВ-фистулой. Промывать руку с АВ-фистулой можно, как правило, через 12-24 часа. В рамках общей личной гигиены можно также смазывать его кремом, используя легко впитывающуюся мазь. Для профилактики возможных осложнений (например, инфицирования АВ-фистулы) очень важна неповрежденная кожа с хорошей защитой.

Поскольку пункция АВ-фистулы является инвазивной процедурой, соблюдаются все обычные предоперационные гигиенические меры. Этому диализный персонал (врачи или медсестры) полностью обучены и уделяет этому пристальное внимание. Диализные пациенты также должны следить за своей гигиеной, поскольку они могут быть особенно уязвимы для инфекций в силу своего заболевания и сниженной сопротивляемости организма. Сначала рука с AV-фистулой моется с мылом, а затем очищается с использованием дезинфицирующего средства. Диализный персонал использует перчатки и завершает процесс с соблюдением строгих правил инфекционного контроля. Здесь диализный персонал придерживается стандартизированных правил гигиены.

После образования свища он может сохраняться очень долго. У некоторых пациентов свищ продолжает функционировать и через 30 лет. Однако если на момент создания свища вы были пожилым человеком или страдали от других заболеваний, таких как диабет, то свищ может прослужить не так долго. Тем не менее, фистула или протез обычно рассматриваются как наилучший возможный вариант доступа для гемодиализа, поскольку:
— риск инфицирования ниже, чем при использовании катетера;
— вероятность образования тромбов ниже;
— он обеспечивает больший кровоток во время диализа, что делает диализ более эффективным;
— фистула обычно имеет более долгий срок службы, чем протез, катетер служит меньше всего.

Фистула

Плюсы

— Продолжительность жизни обычно дольше, чем у трансплантата, и, как правило, дольше, чем у катетера.
— Меньший риск инфицирования по сравнению с катетером или трансплантатом.
— Хороший кровоток.
— Меньше вероятность образования тромбов и непроходимости.

Минусы

— Требуется время для развития после операции.
— Вводятся иглы для подключения к диализу.

Сосудистый протез

Плюсы

— Срок службы дольше, чем у катетера.
— Хороший кровоток.

Минусы

— Требуется время для развития после операции.
— Вводятся иглы для подключения к диализу.
— Риск инфицирования выше, чем при создании фистулы.

Катетер

Плюсы

— Можно использовать сразу.
— Для диализа не требуются иглы.

Минусы

— Более высокий риск инфицирования по сравнению с фистулой или трансплантатом.
— Может образоваться тромб и возникнуть непроходимость.
— Необходима осторожность при принятии ванны или душа.

Содержите руку со фистулой в чистоте и мойте ее каждый день. Медсестра сможет дать рекомендации по выбору оптимального типа чистящего материала, ухода за кожей. Следите за признаками инфекции. Это может быть чувствительность, припухлость или покраснение над фистулой. У вас также может подняться температура. Если вы считаете, что фистула перестала работать или что у вас есть инфекция, немедленно обратитесь в диализный центр за консультацией. Не носите тесную одежду или наручные часы на руке с доступом. Не измеряйте артериальное давление на руке с фистулой.  Избегайте взятия образцов крови из руки с фистулой (за исключением случаев, когда это происходит во время лечения HD или с разрешения диализного врача). Не спите на фистульной руке. Не носите тяжелые сумки фистульной рукой.

Всегда мойте руку с доступом перед каждой процедурой диализа. Не прикасайтесь к коже вокруг доступа после того, как медсестра вымыла руку перед введением игл. Не кашляйте и не чихайте на место доступа во время диализа. Когда иглы будут извлечены, надавите на место доступа только слегка, чтобы остановить кровотечение. Надавливайте только на то место, где находилась игла. Когда вы вернетесь домой, не чешите места введения игл и не сдирайте корочки.

Если вы проверяете фистулу и вам кажется, что вы не слышите или не чувствуете, как кровь проходит через фистулу, возможно, в ней образовался тромб или она перестала работать. Немедленно позвоните в диализный центр и получите консультацию. Возможно, фистулу удастся «спасти». Не ждите завтра, возможно, будет слишком поздно и возникнет необходимость формировать новый сосудистый доступ.